ARK NETWORK reference.ch · populus.ch    
 
  
Tarlov Cyster 
 
 
Rubriques

Liens

 Home  | Livre d'Or  | Album-Photo  | Contact

Dr. Long, USA

Ny rapport fra doktorene Murphy og Long  
 
To-Nåls teknikk for behandling av Symptomatiske Tarlov Cyster  
Kieran Murphy, MD, FRCRPC, Gerald Wyse, MB, BAO, Bch, Philippe Gailloud, MD, Graeme F. Woodworth, MD, 
Daniel M. Sciubba, MD, Mayumi Oka, MD, A. Daniel Sasson, MD, og Donlin Long, MD 
J Vasc Interv Radiol 2008; xx :000-000 
 
 
Meningeal- eller perineural ( Tarlov ) cyster er meningeal lommer i bakre spinal nerve-rot-skjede, 
og sees oftest på et sakralt nivå. Tarlov cyster kan forårsake progressiv radiculopati, bekkensmerte, 
sphincter dyfunksjon og smerter i bakenden og nedre ekstrimiteter. De blir oftest diagnostisert ved lumbo-sacral 
magnetisk resonans ( MR ) avbildning og kan ofte bli demonstrert på tomografisk ( CT ) myelografi for å se om 
den kommuniserer med det spinale subarachnoide rom. Disse cystene kan bli store og utvide spinalkanalen, 
noen ganger forårsaker de erosjon av de overliggende bein. Tallrike behandlingsmetoder for symptomatiske Tarlov Cyster har vært beskrevet, herunder kirurgisk cyste fenestrasjon, delvis cyste-vegg reseksjon og myofascielle klaff reparasjon og lukking. 
Nylig har en mindre invasiv tilnærming med en en-nåls aspirasjons-teknikk blitt rapportert. Vanligvis består denne prosedyren av tre trinn:  
( a ) cyste tilgang og aspirasjon, ( b ) injeksjon av kontrastmiddel for å sikre at det ikke er en bred åpning mellom cyste og thecal-sekken og ( c ) injeksjon av fibrin-lim. 
Vi har behandlet en rekke pasienter med en-nåls aspirasjons teknikken. En vesentlig begrensning av denne tilnærmingen er alvorlig intra-procedural smerte som utvikler seg i løpet av aspirasjonen og som antas å være relatert til et negativt press på dura. Vi har derfor utviklet en to-nåls teknikk der en nål er plassert på toppen av cysten og den andre er plassert i den laveste delen for å tillate vektutjevning av presset inne i cysten under aspirasjon og innføringen av fibrin-limet. 
 
 
CASE RAPPORT 
 
En 64 år gammel kvinne med en 18-måneders historie av kroniske underlivssmerter og venstresidig smerte i underekstrimiteter. Pasienten hadde vært sengeliggende det meste dagen til tross for konstant medisinering av narkotiske medisiner. Pasienten ble informert og samtykke innhentet etter en diskusjon om potensiell risiko og fordeler, blant annet infeksjon og hjernehinnebetennelse. En diagnostisk CT ble utført ( Aquilion 16-seksjonen multidetector CT unit, Toshiba, Nasu, Japan ), og nivået hvor den beste tilgangen til cysten var ( gjennom tynneste overliggende bein ) ble valgt. Ryggen ble sterilisert og klargjort og lokalbedøvelse ble infiltrert i huden, fett, muskler og benhinnen som ligger på venstre side av sacrum. Bilder ble tatt med CT Fluoroskopi ( 13 rammer per sekund, tre tilstøtende 4 mm tykt deler ). To 18-gauge nåler ble ført inn i cysten. Spissen av den første nålen ble plassert dypt inne i cysten, mens den andre var plassert mer overfladisk, nær cyste apex. Pasienten opplevde minimal smerte når nålene gikk gjennom den tynne laminaen og dura. Innføringsrørene ble fjernet fra begge nåler og 8 mL, litt blodtinget væske ble aspirert via den dypeste nålen. Under aspirasjonen fungerte den overfladiske nålen som et utlufting-rør og luft kom inn i cysten. Et luft-væskenivå utviklet seg, og dette ble overvåket sporadisk med CT fluoroskopi for å se hvor rask cysten ble etterfylt. Luft-væske- nivået holdt seg stabilt og indikerte ingen vesentlige forbindelse til thecal-sekken. 8 MLS av fibrin-lim ble deretter injisert gjennom den dype nålen ( Tisseel VH; Baxter Healthcare, Westlake Village, California). Injeksjonen ble stoppet med en gang gass-innehold-rommet så ut til å ha blitt fylt på CT-Fluoroskopi, dette sammenfalt med refluks av fibrin-tetningsmassen gjennom den overfladisk plasserte 18-gauge nålen. Begge nåler ble trukket tilbake og punkterings-områdene ble dekket med en antibiotisk sårsalve og en steril bandasje. Pasienten ble observert i 2 timer som en del av vår standard ved moderat bedøvelses-protokoll og deretter utskrevet hjem. Pasienten ble kontaktet for oppfølgings intervjuer 1 dag, 1 uke og 3 måneder etter inngrepet. Hun rapporterte å være helt smertefri tross at hun hadde sluttet å ta alle sine narkotiske medikamenter. 
 
 
DISKUSJON 
 
Tarlov cyster kan være karaktirisert av enten en smal eller bred hals-forbindelse med den lumbosacrale subarachnoide rom. Smal-halsede cyster kan bli forstørret ved hjelp av en tilføring av cerebrospinalvesken gjennom en ventillik mekanisme, som med tiden vil forårsake at symptomene å forvrenge, komprimere eller strekke nerverøtter. I sin serie på 24 cyster dokumentert hos 19 pasienter, fant Davis ingen signifikant forskjell i størrelsen mellom symptomatiske og asymptomatiske cyster, men observerte et misforhold i forhold til kommunikasjonen med subarachnoide rom: Fem av fem asymptomatiske cyster viste seg å kommunisere på MR flow studier, mens fem av fem symptomatiske cyster ikke viste noe kommunikasjon. Cystene til ni av pasientene ble vurdert å være ubestemmelige.  
I vår praksis sammenligner vi T2 signalene i cyster med cerebrospinalvesken rundt ryggmargen. - Hvis signalet i cysten er høyere enn i det subarachnoide rommet, har cysten en smal hals. - Hvis cysten har en bred hals, er signalet innenfor cysten samme itensitet som til det subarachnoidale rommet. Med denne tilnærmingen kan de fleste pasienter i vår praksis bli klassifisert til enten å ha en bred eller smalhalset cyste. Et lite, men ikke ubetydelig antall pasienter har cyster som ikke kan klassifiseres med MR imaging alene. Et nøye utvalg av pasienter i et multi-disiplinary setting og med bruk av disse retningslinjene bidrar til å identifisere pasienter som mest sannsynlig vil å reagere på behandlingen. Denne screening modusen har tillatt etablering av tre grupper av pasienter, som følger: ( a ) Pasienter med bildebehandlede kjennetegn forenlig med smalhalsede cyster på CT-myelografi eller MR. Disse pasientene tilbys fibrin-lim injeksjon under CT Fluoroskopi. ( b ) Pasienter med bildebehandlede kjennetegn forenlig med bredhalsede cyster på CT-myelografi eller MR. Disse pasientene tilbys kirurgisk reparasjon. ( c ) Pasienter hvor cyste-halsens diameter ikke kan avklares på grunnlag av de tilgjengelige bildestudiene. Disse pasientene må gjennomgå tidlig og forsinket CT-myelografi for å karakterisere cyste-halsen fordi en utilsiktet injeksjon i en bred-halset cyste kan resultere i araknoiditt når fibrin-limet kommer inn i thecal sekken. De blir klassifiseres i en av de andre gruppene. Ved å bruke screening-modus har vi unngått utilsiktede fibrin-lim injeksjoner inn i thecal sekken. Vi har behandlet mer enn 100 pasienter ved sykeehuset vårt ved hjelp av både en en og to-nåls teknikken uten et eneste tilfelle av araknoiditt ( upubliserte data, Division of Interventional Neuroradiology, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, 1. desember 2007 ). 
En rekke forfattere har funnet åpen kirurgisk behandling av perineural cyster å være moderat effektiv. Nylig 
rapporterte Acosta et al slike resultater med kirurgisk cyste fenestration, delvis reseksjon av cyste-veggen og den myofascielle klaffen blir reparet, eller kirurgisk excision kombinert med " duraplasty " ved hjelp av mikrokirurgisk teknikk. Likeledes rapporterte Voyadzis et al om utfallet og effekten av cyste-vegg reseksjon av 10 pasienter med symptomatisk Tarlov cyster. Hos pasientene sine, ble sakral laminektomy ved fjerning av sacrale cyster eller cyster utført i alle tilfellene. Syv av disse 10 pasienter ( 70 reporterte fullstendig eller vesentlige bedring av symptomene sine med en gjennomsnittlig oppfølging periode på 31,7 måneder.) Alle 10 pasientene hadde Tarlov cyster større enn 1,5 cm i diameter, radicular smerte eller blære og tarm dysfunksjon. Tre av 10 pasienter ( 30 opplevde ingen vesentlige forbedring. Disse tre pasientene hadde Tarlov cyster mindre enn 1,5 cm i diameter og ingen radicular smerte. Histopathologisk undersøkelse ble utført med prøver hentet fra åtte av 10 pasienter og demonstrerte nervefibre i 75% av tilfellene, ganglion celler i 25% av tilfellene, og dokumentasjon på gamle blødninger i halvparten. De konkluderte med at store cyster ( <1.5 cm ) og tilstedeværelsen er forbundet med radiculare symptomene som korrelerer sterkt med de gode kliniske utfallene. 
I et forsøk på å gi symptomlindring for slike pasienter med hjelp av en mer minimal invasiv teknikk, har vi innført to-nåls teknikken for å unngå trykket inne i cystene og de påfølgende alvorlige smertene som oppstår med en-nåls teknikk. Som et resultat har denne teknikken har behovet for bevisste bedøvelser blitt kraftig redusert og den potensiale risikoen som hører med under slike prosedyrer. I tillegg har to-nåls teknikken tillatt å injeksere større mengder av fibrin-lim som kan være en avgjørende faktor i å forbedre kliniske utfall. Spesielt aspirasjon av store mengder cerebrospinalveske eller injeksjon av store volum med fibrin-lim som ofte er begrenset av prosedyremessige smerte. Etterat vi innførte to-nåls teknikken har vi vært i stand til å tømme og fylle cystene helt med relativt lite smerter før det meste av cystens volum ble drenert og fylt med fibrin-lim. Cyste-volumet bestemmes ved etableringen av symptomene under prosedyren. Det er interessant at pasienter rapporterer om tilbakevendende symptomer som trolig er indikasjoner på cyste " oppblåsthet " etter innføringen av fibrin-limet gjennom nålen. 
Til slutt, en annen fordel med to-nåls teknikken er at den tillater eliminering av det injekserte myelografiske kontrastmiddelet og en potensiell risiko på grunn av at omfanget av kommunikasjonen mellom cyste og thecal-sekken lett kan beregnes, f.eks, hvis cysten er bred-halset og kommuniserer med cerebrospinalveskerommet og luft-væske-nivået endres raskt når cysten påfylles. I slike tilfeller er ikke fibrin-limet injisert og pasienten blir henvist for kirurgi. 
Avslutningsvis beskriver vi en to-nåls teknikk for behandling av symptomatisk Tarlov cyster. Denne minimalt invasive to-nåls teknikken ser ut til å redusere prosedyre-relaterte smerter forårsaket av trykkforandringer i cysterommet. I tillegg kan denne teknikken gir mer fullstendig fylling av cyste med fibrin-lim og eliminere behovet for forbehandling med myelografisk analyse av morfologiske kjennetegn ved/på en cyste. Fremtidig analyse av langsiktige resultater hos slike pasienter kan kaste lys over den virkelige effekten av denne teknikken. 
 
 
 
Kode i USA Perineural cyste ( ICD-9 kode 348,0 ) 
 
 

(c) Vigdis Thompson - Créé à l'aide de Populus.
Modifié en dernier lieu le 10.01.2010
- Déjà 1587 visites sur ce site!